各市（自治州）醫(yī)療保障局，省醫(yī)保事務(wù)中心：

為完善我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門診保障制度，鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，根據(jù)《中共貴州省委 貴州省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》（黔黨發(fā)〔2020〕26號(hào)）精神，現(xiàn)就進(jìn)一步規(guī)范我省慢特病門診保障制度有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、統(tǒng)一制度類別

建立健全全省統(tǒng)一的慢特病門診保障制度，將長期或終身需在門診治療的常見病、多發(fā)病、重大疾病納入我省慢特病門診保障范圍。

（一）慢性病門診保障制度

將多發(fā)、常見的慢性病納入慢性病門診保障制度，并根據(jù)病種不同特點(diǎn)，分批分次確定相應(yīng)的辦理標(biāo)準(zhǔn)和待遇政策。符合條件的參保人員在門診發(fā)生的慢性病醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。

（二）特殊疾病門診保障制度

逐步將現(xiàn)行門診特殊疾病政策、規(guī)定病種政策和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)25種重大疾病門診政策，統(tǒng)一規(guī)范為特殊疾病門診保障制度，并根據(jù)病種不同特點(diǎn)，分批分次確定相應(yīng)的辦理標(biāo)準(zhǔn)和待遇政策。符合條件的參保人員在門診發(fā)生的特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。

二、支付范圍

（一）納入慢特病門診保障范圍的藥品，按照國家及省藥品目錄的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）慢特病患者在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診發(fā)生，且與辦理病種相關(guān)的檢查、治療和醫(yī)用耗材等費(fèi)用，按醫(yī)?；鹬Ц兑?guī)定納入支付。

三、待遇水平

（一）逐步推進(jìn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行統(tǒng)一的門診慢特病病種范圍和辦理標(biāo)準(zhǔn)。

（二）按照待遇和繳費(fèi)相關(guān)聯(lián)的原則，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢特病門診待遇實(shí)行分類保障。

（三）慢特病門診保障最高支付限額計(jì)入統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

（四）合理確定門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和基金支付限額。門診慢性病起付線不參與住院起付線累計(jì)，年度起付標(biāo)準(zhǔn)確定為150元，患多種慢性病的只支付一次。參保人員辦理多種慢性病的，基金支付限額可以疊加，但疊加后的年度最高支付限額為職工醫(yī)保不得超過17000元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不得超過10000元。

（五）合理確定門診特殊疾病支付比例和基金支付限額，不設(shè)起付線。參保人員辦理多種門診特殊疾病的，基金支付限額可以疊加，疊加后的基金支付限額不得超過統(tǒng)籌地統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。對(duì)于執(zhí)行具體設(shè)定限額的病種，疊加后的基金支付限額不得超過實(shí)際合并計(jì)算限額。

四、經(jīng)辦服務(wù)

（一）按照“放管服”改革要求，鼓勵(lì)有條件的統(tǒng)籌地區(qū)將慢特病門診辦理工作延伸到二級(jí)及以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簡(jiǎn)化辦理手續(xù)和流程，為參保人員提供便捷服務(wù)。具體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單由統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際確定。

（二）完善異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，積極創(chuàng)造條件，分類別、分步驟，有序?qū)⒕邆錀l件的慢特病門診保障納入省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。

（三）按照分級(jí)診療有關(guān)要求，鼓勵(lì)和支持參?；颊叩交鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

五、政策銜接

（一）按照逐步調(diào)整、適時(shí)推進(jìn)的原則，先行將1型糖尿病等19種慢性?。ň唧w病種和待遇標(biāo)準(zhǔn)詳見附件）和骨髓增生異常綜合征等12種特殊疾?。ň唧w病種和待遇標(biāo)準(zhǔn)詳見附件）納入全省統(tǒng)一保障范圍，各統(tǒng)籌地區(qū)要按本通知規(guī)定的病種名稱、辦理標(biāo)準(zhǔn)和待遇政策執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)25種重大疾病門診覆蓋病種和各統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)行慢特病門診保障制度覆蓋病種，未在本通知范圍內(nèi)的，可繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行政策，并逐步推進(jìn)在全省范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)規(guī)范統(tǒng)一。

（二）各統(tǒng)籌地區(qū)要注重新老政策中待遇享受辦理標(biāo)準(zhǔn)的銜接，對(duì)于在本通知實(shí)施前已經(jīng)辦理慢特病手續(xù)的，不再另行辦理；對(duì)于本通知實(shí)施后新申請(qǐng)的人員，按本通知規(guī)定的辦理標(biāo)準(zhǔn)予以辦理。

（三）在本通知實(shí)施前，對(duì)患本通知規(guī)定的病種且已啟動(dòng)按療程或周期治療享受待遇的患者，可按相應(yīng)待遇繼續(xù)治療至療程或周期結(jié)束。

（四）參保人員使用與慢特病病種相對(duì)應(yīng)的特殊藥品，管理方式按特殊藥品制度執(zhí)行，待遇標(biāo)準(zhǔn)按本通知規(guī)定的慢特病病種待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（五）本通知于2021年9月1日開始實(shí)施。在本通知下發(fā)前，各統(tǒng)籌地區(qū)已有本通知規(guī)定的慢特病病種保障待遇的，在2021年9月1日至12月31日期間，參保人員待遇標(biāo)準(zhǔn)就高執(zhí)行。2022年1月1日起，嚴(yán)格按本通知規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

六、基金監(jiān)管

各統(tǒng)籌地區(qū)要加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)督管理，建立慢特病門診基金動(dòng)態(tài)監(jiān)控機(jī)制，做好慢特病門診的基金分析與報(bào)告；要暢通投訴舉報(bào)渠道，用好投訴舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，保持打擊欺詐騙取醫(yī)?；鸬母邏簯B(tài)勢(shì)，對(duì)違反法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定和醫(yī)保政策，利用慢特病門診保障制度騙取、套取醫(yī)?；鸬男袨?，要依法依規(guī)嚴(yán)厲查處，涉及犯罪的堅(jiān)決移交司法部門；要完善醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核監(jiān)控機(jī)制和醫(yī)保醫(yī)師管理制度，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為開展監(jiān)管，依法依規(guī)在行業(yè)內(nèi)開展醫(yī)藥費(fèi)用信息強(qiáng)制披露，提高監(jiān)管質(zhì)量，切實(shí)維護(hù)基金安全。

七、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各統(tǒng)籌地區(qū)要高度重視，充分認(rèn)識(shí)規(guī)范統(tǒng)一慢特病門診保障制度的重要性，切實(shí)加強(qiáng)組織保障，把貫徹落實(shí)慢特病門診保障制度作為深化醫(yī)療保障制度改革的重要舉措，做好政策銜接，確保平穩(wěn)過渡。嚴(yán)格決策權(quán)限，本通知下發(fā)后，各統(tǒng)籌地區(qū)不得再自行增加病種和變相增加病種，確需對(duì)本各統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)行慢特病待遇進(jìn)行調(diào)整的，須向省醫(yī)保局請(qǐng)示。

（二）精心組織實(shí)施。各統(tǒng)籌地區(qū)要加大對(duì)醫(yī)保部門經(jīng)辦人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保經(jīng)辦人員和醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度，使經(jīng)辦人員、醫(yī)務(wù)人員更好掌握和理解全省規(guī)范統(tǒng)一的慢特病門診保障政策，推動(dòng)政策更好落地實(shí)施。要強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，優(yōu)化服務(wù)方式，確保參保群眾按規(guī)定享受慢特病門診待遇。要妥善處理政策執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題，遇到重大問題及時(shí)向省醫(yī)保局報(bào)告。省醫(yī)保事務(wù)中心負(fù)責(zé)組織醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)維公司做好系統(tǒng)開發(fā)和系統(tǒng)維護(hù)，并指導(dǎo)全省各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)推動(dòng)本通知落地實(shí)施。

（三）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。各統(tǒng)籌地區(qū)要加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)和政策解釋工作，政策出臺(tái)后要通過新聞媒體、政府網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)和微信公眾號(hào)等廣泛宣傳和解讀慢特病門診保障新政策，對(duì)與原有政策和待遇標(biāo)準(zhǔn)有變化的，要加強(qiáng)對(duì)參保群眾的政策解釋，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，防止過度承諾，為平穩(wěn)推動(dòng)工作營造良好社會(huì)氛圍。

附件1貴州省醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)一覽表.xls

附件3貴州省醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)一覽表.xls

附件4貴州省醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門診病種辦理標(biāo)準(zhǔn).doc

貴州省醫(yī)療保障局

2021年6月29日